Mẫu tờ khai y tế khi đi tàu cao tốc ra Côn Đảo

Khi đi tàu cao tốc ra Côn Đảo, hành khách phải thực hiện khai báo y tế điện tử bắt buộc trước khi thực hiện hành trình, mẫu tờ khai y tế cụ thể như sau:

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

 Họ tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………………………………………………………………… ..

Năm sinh: ……………………… Giới tính: …………….. Quốc tịch: …………………………………………………. ….

Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác: …………………………………………………………………………..

Thông tin đi lại: Tàu bay £ Tàu thuyền £ Ô tô £ Khác (ghi rõ):…………….……………………………..

Số hiệu phương tiện:………………… Số ghế (nếu có):……………………………………………………

Ngày khởi hành: ……. /……../……………… Ngày nhập cảnh: ……. /……../………………………………………………..

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia):…………………………….………………………………………….

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia):…………………….…………………………………………………….

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): ……………….

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam…………………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại:………………………………………Email: ……………………………………………………………………………

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Triệu chứng Không Triệu chứng Không
Sốt

Ho

Khó thở

Đau họng

[  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] Nôn/buồn nôn

Tiêu chảy

Xuất huyết ngoài da

Nổi ban ngoài da

[  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ]

Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: ………………………………………………………………………………..

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:

  Đến trang trại chăn nuôi/ chợ buôn bán động vật sống/ cơ sở giết mổ động vật/ tiếp xúc động vật Có [  ] Không [  ]
  Trực tiếp chăm sóc người bệnh truyền nhiễm Có [  ] Không [  ]

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

Ngày     tháng       năm 202..

 

Ký tên

 

HƯỚNG DẪN

Hành khách mang theo phần này để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và bảo vệ sức khỏe của Anh/ Chị

Họ tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: …………………………………….

XÁC NHẬN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ 

 

 

Ngày   tháng   năm 202

Vì sức khỏe của Anh/ Chị và của cộng đồng nếu Anh/ Chị thấy xuất hiện bất cứ dấu hiệu bất thường về sức khỏe, đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế biên giới tại cửa khẩu hoặc cơ quan y tế nơi gần nhất hoặc theo địa chỉ e-mail: kdytqtbrvt@gmail.com hoặc số fax: 0254.3838987

Điện thoại đường dây nóng của tỉnh/thành phố (nơi có cửa khẩu): 0913.684195 Bs. Phó Đức Thắng

Điện thoại đường dây nóng của Bộ Y tế: …

 QUÝ HÀNH KHÁCH CÓ THỂ TẢI VỀ  Mẫu số 1. Tờ khai y tế đối với người Viet -Anh

 

MEDICAL DECLARATION FORM

This is important document, your information is vital to allow health

authorities contact you to prevent communicable diseases

 

Full name (BLOCK LETTERS): …………………………………………………………………………….

Date of Birth: …………………… Gender: …………….. Nationality: …………………………

Passport number or other legal document: ………………………………………………………………………..

Travel information: Plane £ Ship  £ Automobile £ Other (clarify): …….……………………..

Transportation No.:……………………….…… Seat No.:………………………………………….

Departure date: ……. /……../…………….. Immigation date: ……. /……../……………………………………..

Place of departure (province/country): ……………………….…………………………………..

Place of destination (province/country): ..………….……………………………………………..

In the past 14 days, have you been to any province/city/territory/country? If yes, where?:

Contact information in Viet Nam

Staying address:…………………………………………………………………………………………………..

Tel./Mob.: …………………………………….Email: …………………………………………………

If you have any of the followings at present or during the past 14 days (until the date of entry/exit/transit)?

Symptoms Yes No Symptoms Yes No
Fever

Cough

Difficulty of breathing

Sore throat

[  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] Vomiting

Diarrhea

Rash

Skin haemorrhage

[  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ]

List of vaccines or biologicals used: ……………………………………………………………………….

History of exposure: During the last 14 days, did you:

  Visit any poultry farm/ living animal market/ slaughter house/ contact to animal Yes [  ] No [  ]
  Care for a sick person of communicables diseases Yes [  ] No [  ]

The information I have given is true, correct and complete. I understand failure to answer any question may have serious consequences.

Day:     Month:       Year: 202..   Signature of Passenger/ Crew

GUIDANCE

Passenger uses this part for entry/exit/transit clearance and for protection of your health

Full name (BLOCK LETTERS): …………………………………………………

Province/City/Territory/Country of departure: ………………………………….

VERIFICATION BY
HEALTH QUARANTINE OFFICER
 

 

Date     Month     Year 202

For your own heath and that of the community, if you experience any of the above-mentioned symptoms, please contact heath quarantine units at points entry or the nearest healthcare centre or email to Email: kdytqtbrvt@gmail.com or Fax: 0254.3838987

Hotline of province/city of point of entry: 0913.684195 Dr. Pho Đuc Thang

Hotline of the Ministry of Health: …

 

Bài viết cùng chủ đề

Bạn phải đăng nhập để gửi phản hồi.
Menu

Tàu cao tốc Côn Đảo Express